Шта су проширене вене?

Проширене вене су патолошка и неповратна промена у зидовима периферних вена са неспособношћу апарата вентила и поремећеним протоком крви. Вене различитих локација су подложне варикозној трансформацији, али најчешће су захваћени судови површне венске мреже на ногама, па проширене вене најчешће означавају обољење вена доњих екстремитета.

Како се појављују проширене вене?

Са варикозним венама, само периферни површински венски судови пролазе кроз патолошку трансформацију - то је због структурних карактеристика зидова и физиологије одлива крви из екстремитета. Управо су ови патогенетски моменти одлучујући. Сви остали предиспонирајући фактори утичу на цео васкуларни систем, али не доводе до карактеристичних промена у централним венама и артеријама било ког калибра.

Хајде да размотримо патогенезу проширених вена:

1. Асептично запаљење. Почиње од ендотела вена и потом се шири на целу дебљину суда. Механизам покретања у већини случајева је успоравање крвотока; постоји паријетално груписање ћелијских елемената крви са котрљањем леукоцита - груписање и "котрљање" леукоцита дуж површине ендотела. Временом постоји тенденција да се придржавају, што провоцира ослобађање инфламаторних медијатора. У овој фази још увек нема спољних промена.
2. Ремоделирање зидова површинских вена и залистака. Доводи до промене густине и еластичности. Томе олакшавају асептично запаљење, генетски детерминисани дефекти протеина везивног ткива, механичка микрооштећења ендотела и неки други фактори. У погођеним судовима, способност реверзибилне компензације флуктуација венског притиска је значајно смањена и они постају крути.
3. Упорно и прогресивно ширење лумена захваћених вена. Ове промене су у почетку прилично локалне; накнадно, патолошки процес се шири не само дуж једног суда, већ укључује и друге компоненте периферне венске мреже.
4. Компензаторно продужење захваћене вене са формирањем изражених патолошких кривина. Формирају се карактеристични испупчени чворови, који дају име болести: "варикс" се са латинског преводи као "оток".
5. Развој валвуларне инсуфицијенције. Функционални отказ вентила у лумену захваћених површинских вена са обрнутим протоком крви (вертикални рефлукс). У почетку је релативна природа и манифестује се само уз приметно повећање периферног венског притиска. Након тога, квар постаје апсолутан - зидови вентила се не затварају потпуно ни под којим условима. Венска стаза (стагнација крви) се појављује са формирањем венске инсуфицијенције.
6. Укључивање перфорирајућих вена у процес. Називају се и комунистичким или комесуралним. Њихово патолошко ширење је праћено и инсуфицијенцијом вентила, што доприноси патолошком протоку крви из дубоке венске мреже у површну (хоризонтални рефлукс). Повећана венска инсуфицијенција.

Све ове промене су неповратне и трају чак и уз потпуну елиминацију провоцирајућих и предиспонирајућих фактора, тако да је немогуће излечити већ развијене проширене вене конзервативним методама; могуће је само делимично надокнадити поремећаје за неко време.

Узроци проширених вена

Проширене вене су полиетиолошка болест, чији развој промовишу спољашњи и унутрашњи (ендогени) фактори. Главни разлози за развој проширених вена:

• Наследни фактор.
• Мала покретљивост, продужени положај седења.
• Код жена - промене у хормонском статусу током трудноће, узимање оралних контрацептива, извођење терапије замене хормона.
• Стања праћена делимичном компресијом карличних вена: трудноћа (посебно вишеструка трудноћа или која се јавља са полихидрамнионом), масовне формације трбушне дупље, неке болести црева. Затвор и хроничне болести плућа са кашљем, које доводе до повећања интраабдоминалног притиска, доводе до поремећаја венског одлива на нивоу карлице.
• Повећана телесна тежина.

Сви људи су предиспонирани на развој проширених вена. То је због вертикалног положаја тела, због чега под утицајем гравитације крв тежи ка дисталним деловима доњих екстремитета, а вене доживљавају повећан стрес и лакше се деформишу.

Симптоми и манифестације проширених вена

Симптоми проширених вена површних вена бутина и ногу укључују:

• Видљиве промене у захваћеним венама. Варикозни судови су вијугави, претерано обликовани, тамни, видљиви кроз кожу и испупчени. Пулсација није карактеристична за њих. Како болест напредује, на ногама се појављују локалне нодуларне избочене формације које често формирају читаве конгломерате и не нестају у потпуности у лежећем положају. Код пацијената са повећаном телесном тежином, промене у венама често остају дуго практично неприметне, маскиране прекомерном поткожном масноћом.
• Отицање стопала и ногу после дужег стајања и седења, увече, при боравку у условима повишене температуре околине. Такав венски едем није праћен цијанозом дисталних екстремитета, што се може посматрати код срчане инсуфицијенције. Они се смањују, па чак и нестају након одмора (укључујући ноћни сан), када се ноге држе у повишеном положају, након извођења посебне гимнастике за активирање „мишићне пумпе“ потколенице. Оток је један од првих знакова хроничне венске инсуфицијенције са проширеним венама.
• Осећај тежине и пуноће у ногама, чак иу одсуству очигледног отока. Такве тегобе се јављају у условима који промовишу патолошко таложење крви у дисталним деловима доњих екстремитета. Нелагодност се најчешће примећује увече и након дужег боравка у усправном положају са мало физичке активности.
• Знаци исхемије мишића удова погођених проширеним венама: повећан замор мишића, понекад грчеви.
• Непријатне сензације у ногама, које се обично интензивирају са повећањем отока због реакције меких ткива и грана периферних нерава ногу на компресију вишком међућелијске течности. Други могући узрок таквих парестезија су дисметаболички трофични поремећаји.
• Видљиви трофични поремећаји коже и меких ткива испод њих. То могу бити суви или екцематозни дерматитис, хиперпигментација, липодерматосклероза (задебљање, отврднуће дермиса и ткива), чиреви.

Симптоми проширених вена доњих екстремитета јављају се прилично рано, иако сви пацијенти не обраћају пажњу на њих благовремено. Редослед додавања нових функција може бити другачији. Код неких пацијената у почетку се примећује козметички дефект у виду јасно измењених вена, док код других болест дебитује у виду венске инсуфицијенције.

Фазе

Фазе проширених вена одређују се према ЦЕАП класификацији:

• Ц0 - нема знакова патологије;
• Ц1 - присуство ретикуларних проширених вена или телангиектазија;
• Ц2 - проширене вене;
• Ц2р - понављајуће проширене вене;
• Ц3 - оток удова;
• Ц4а - трофичке промене: хиперпигментација или венски екцем;
• Ц4б - трофичне промене у облику липодерматосклерозе или атрофије беле коже;
• Ц4ц - цорона веносус стопала;
• Ц5 - продужени трофични чир;
• Ц6 - отворени трофични чир.
• Ц6р – рекурентни отворени трофични улкус.

ЦЕАП класификација је створена 1994. године и сада је међународна и општеприхваћена. Користе га флеболози приликом постављања дијагнозе.

На пример, у класи Ц1 примећује се само козметички недостатак - проширене ретикуларне вене од око 1 мм. у пречнику, а код Ц4ц више није могуће не приметити озбиљне трофичке сметње.

Дијагностика

Основни преглед за потврду дијагнозе проширених вена доњих екстремитета и разјашњавање обима и природе поремећаја укључује:

• Клинички преглед. Флеболог утврђује ток и стање видљивих површних вена, промене на кожи и меким ткивима, присуство едема. Функционални тестови се изводе да би се проценио вертикални рефлукс и идентификовао приближан ниво хоризонталног рефлукса. Анкета пацијената има за циљ да разјасни предиспонирајуће и провоцирајуће факторе, трајање и карактеристике развоја болести.
• Ултразвучни преглед. У случају проширених вена, најинформативнији није конвенционални ултразвук, већ процена крвотока помоћу доплер доплер ултразвука (УСД). Студија показује брзину кретања крви, присуство патолошког вено-венског рефлукса, оштећену васкуларну проходност. Ове информације су неопходне да лекар одабере неопходан режим лечења.
• Хемостазиограм (тестови крви за свеобухватну процену коагулационог система).

Према индикацијама, врши се вишеслојна компјутерска томографија (МС ЦТ) - високотехнолошка студија у неким случајевима постаје главна техника за одређивање слике оштећења венског система.

У савременој медицини користе се и друге дијагностичке технике - плетизмографија, ласерска доплерова флуометрија. Нису доступни широком спектру пацијената; добијени резултати обично нису критични у одређивању тактике лечења. Обично је довољан основни преглед, који се, ако је потребно, допуњава консултацијама са специјализованим специјалистима (ендокринолог, хематолог, кардиолог и други). Раније се разликовало неколико стадијума проширених вена ногу. Тренутно, при постављању дијагнозе, флеболози користе ЦЕАП класификацију хроничних венских болести, која обухвата карактеристике случаја према клиничким, етиолошким, анатомским и патофизиолошким карактеристикама.

Опасност од проширених вена

Многи људи верују да су проширене вене доњих екстремитета углавном козметички проблем. Заиста, често је спољна непривлачност ногу са чворним, испупченим плаво-љубичастим судовима или паучинастим венама главни разлог за посету лекару.

Патолошки проширене периферне вене су стање које не треба потцењивати. То може значајно погоршати добробит пацијента и чак довести до компликација опасних по живот. А то је првенствено због развоја хроничне венске инсуфицијенције услед упорних и прогресивних хемодинамских поремећаја. Могуће су и друге непријатне последице.

Последице напредних проширених вена:

• Значајно погоршање квалитета живота пацијента. Значајан нелагодност, па чак и смањен учинак код проширених вена узроковани су синдромом тешких ногу, отоком, ноћним грчевима, слабим зарастањем и понављајућим чиревима.
• Промене у меким ткивима са смањењем спољне привлачности ногу, што је посебно важно за жене. Штавише, хиперпигментација, липодерматосклероза и трагови излечених чирева обично трају и након уклањања захваћених вена, посебно ако је хируршко лечење спроведено у позадини већ развијених изражених трофичких поремећаја.
• Крварење из руптурираних варикозних чворова или вена на дну трофичних улкуса.
• Развој тромбозе и тромбофлебитиса површинских вена. То је испуњено не само локалним хемодинамским поремећајима и упалом, већ и удаљеном тромбоемболијом са инфарктом различитих органа и акутним животно опасним стањима.
• Дубока венска тромбоза је још опасније стање у смислу тромбоемболије.

Већ развијене компликације проширених вена површних вена бутина и ногу не само да негативно утичу на стање пацијента и прогнозу болести. Они значајно смањују вероватноћу добијања брзог и довољног резултата чак и када се користе радикалне методе лечења.

Да ли је болест увек опасна?

Варикозна болест доњих екстремитета са валвуларном инсуфицијенцијом вена сафене није једина могућа варијанта ове патологије. Постоји и такозвана "козметичка" верзија проширених вена. Према класификацији хроничних венских болести ЦЕАП је Ц1, карактеристике облика:

• Оштећење малих интрадермалних судова пречника до 3 мм. Могу бити субепидермални или ретикуларни.
• Појава паучинастих вена, ретикуларних проширених вена у облику фине површне мреже.
• Одсуство вертикалног или хоризонталног патолошког венског рефлукса. Захваћени мали судови немају вентиле и комуницирају само са малим притокама вена сафене помоћу педикула за храњење. Они прикупљају крв из појединих сектора дермиса и одводе је у веће, дубље судове. Поремећај протока крви на овом нивоу не доприноси развоју хроничне венске инсуфицијенције.

Овај ток болести не доводи до развоја клинички значајних компликација. У ствари, нелагодност код пацијената је због козметичког дефекта. Али то не значи да је особа са присуством паучинастих вена искључена од оштећења вена већег калибра. У таквој ситуацији више се не дијагностикује Ц1, већ Ц2 и наредне класе по ЦЕАП класификацији.

Лечење проширених вена

Лечење проширених вена треба започети не развојем компликација, већ у фази примарних промена и минимално изражених знакова венске инсуфицијенције. Можете очекивати брз почетак очекиваног ефекта, потпуну регресију симптома и малу вероватноћу рецидива. Лечење напредних проширених вена неће бити тако ефикасно. Понекад ће његов задатак бити само смањење стопе прогресије болести, стварање услова за зарастање трофичних улкуса и смањење тежине хроничне венске инсуфицијенције.

Генерално, све методе лечења проширених вена доњих екстремитета могу се поделити на нехируршке (конзервативне) и хируршке (радикалне). Традиционално, већина пацијената преферира нежне технике, одлажући одлуку о операцији док се не појаве компликације које се не могу исправити. И многи од њих се чак и не консултују са доктором, прибегавају самолечењу. Само-лијечење често доводи до компликација патологије.

Конзервативни третман

Конзервативни режим лечења проширених вена укључује:

• Системска терапија лековима. Усмерен на побољшање реолошких својстава крви за спречавање тромбозе, постизање антиинфламаторног ефекта, повећање еластичности васкуларног зида и стимулисање регенерације ткива.
• Локална терапија лековима (масти, креме, гелови). Спољни агенси су намењени побољшању микроциркулације, смањењу отока, повећању тонуса вена, лечењу трофичних чирева.
• Терапеутска вежба повећава ефикасност мишићне пумпе потколенице и тиме побољшава одлив крви из ногу.
• Употреба компресијских чарапа. Компресијске чарапе и хулахопке обезбеђују дозирану компресију површно лоцираних вена, што смањује склоност таложењу крви и едема, побољшава благостање и смањује вероватноћу тромбозе.
• Физиотерапија. Користе се углавном у одсуству отворених трофичних улкуса и ван акутне фазе тромбофлебитиса. Користе се хардверска пнеумокомпресија, дарсонвализација, галванизација, УХФ терапија, УВ терапија, хидротерапија, озонотерапија. Циљеви физиотерапије су побољшање венског и лимфног одлива, побољшање микроциркулације, стимулација регенерације и смањење тежине тегоба.

Лекови неће вратити здрав проток крви у већ измењене вене; они ће остати вијугави и раширени. Чак и благо повећање тонуса васкуларног зида под утицајем флеботонике неће моћи у потпуности да исправи валвуларну инсуфицијенцију.

Не треба очекивати високе резултате од конзервативног лечења. То ће смањити бол и оток, смањити ризик од тромбозе и побољшати зарастање трофичних поремећаја. Али немогуће је спасити пацијента од проширених вена и спречити даље напредовање болести конзервативним приступом.

Хируршко лечење

Инвазивна (хируршка) метода лечења проширених вена има за циљ да се захваћени суд и његове главне притоке искључи из општег крвотока (уклањањем или облитерацијом) и елиминисање хоризонталног венског рефлукса. Не погоршава исхемију ткива, побољшава трофизам значајно смањујући (или чак елиминишући) венски застој. Овај третман не само да елиминише козметички недостатак, већ и помаже у суочавању са хроничном венском инсуфицијенцијом.

Класичне хируршке методе за лечење проширених вена доњих екстремитета:

• Цроссектомија је потпуни пресек подвезане велике површне вене на месту где се улива у дубоку венску мрежу.
• Флебектомија – уклањање површне вене захваћене проширеним венама (велике или мале сафене). Изводи се скидањем (извлачењем, извлачењем) посуде помоћу инструмената кроз мале резове. Тренутно се комбинује са цроссектомијом и уклањањем притока.
• Минифлебектомија – уклањање великих перфоратора и притока кроз мале резове или пункције.

Дуго времена, главна метода хируршког лечења била је отворена хирургија, њихови недостаци:

• Значајан губитак крви;
• Хеморагије у хируршком подручју, понекад захтевају поновљене операције за евакуацију крви.
• Лимфостаза због укрштања лимфних судова.
• Синдром јаког бола.
• Дуготрајна инвалидност.

Модерна алтернатива хирургији

Ендоваскуларне технике се сматрају минимално инвазивним интервенцијама; не захтевају резове. Они нису толико трауматични и нису инфериорни у ефикасности класичним операцијама. Компликације и рецидиви након њих су ређе него после операција.

Минимално инвазивне методе:

• Ласерско уклањање
• Склеротерапија/криосклеротерапија
• Радиофреквентна облитерација.

Код минимално инвазивних метода, вена захваћена проширеним венама се не уклања, као у класичним операцијама. Њен зид се изнутра излаже ласерском или радиофреквентном енергијом, а током склеротерапије склерозантним леком. Ово провоцира „слепљивање” суда и његову каснију фиброзу и замену везивним ткивом. Ово затварање лумена суда назива се облитерација. А са РФМ звезда, оне су заправо испарене под утицајем радио-фреквентних таласа.